记者近日上网，恰与一条动态信息不期而遇——北京大学人民医院网披露，今年5月底，受卫生部应急办公室委托，北大人民医院呼吸科副主任高占成教授牵头组织全国11个省市的临床医学、疾病控制、流行病学和基础医学等方面的专家学者，正式展开人禽流感临床特征和机体免疫状态的相关性调查研究。该研究旨在通过对我国大陆发生的人禽流感病例的调查分析，建立我国人禽流感病例资料库，总结人禽流感病例的临床、实验室和影像学特征、病程经过和转归，从而掌握人禽流感的特点和规律，实现早发现、早隔离、早诊断、早治疗，提高临床医师和疾控人员对人禽流感疫情的应对能力。
高占成教授在接受记者采访时，全面系统地解析了人禽流感的临床诊治情况。
为何我国的病死率较高
高占成教授自从2005年10月赴湖南参与我国第一例人禽流感病例会诊至今，在全国各地亲历了总共9例人禽流感病人的现场救治。
据高占成介绍，到目前为止，全球总共发生人禽流感226例，死亡118例，总死亡率在50％左右。我国大陆此前抢救的18例中成功6例，死亡率约为66％。
为什么我国大陆的患者死亡率比较高？高占成分析认为主要原因有两个。第一，我国大陆的18个病例都是从重症不明原因肺炎患者中筛查出来的，不少病人确诊时病情已经很危重。按照我国目前确诊人禽流感的程序，主要是不明原因性肺炎患者才进入有关排查程序，很少对单纯因上呼吸道感染的病人进行高致病性禽流感病毒（H5N1）监测。第二，死亡者生前的经济收入相对较低，他们大多是先找村医当普通感冒治，治不好才往乡卫生院、县医院送，直到肺部感染很重了才怀疑到新发传染病，通过网络直报进行病原学检测。这时患者大部分已经出现呼吸衰竭，甚至发生急性呼吸窘迫综合征，失去了救治良机。
各国患者临床症状不同
高占成告诉记者，目前从各国情况来看，人禽流感患者的临床症状有所不同。其中，我国的人禽流感患者100％都表现有发热，体温一般在38.5～40℃，个别高达41℃。患者发热后多伴有流感样症状，包括肌肉酸痛、寒战、乏力。有90％以上的病人出现呼吸困难。在有呼吸道症状的患者中，近1/3的病人咳出脓痰和血痰，这可能与感染人禽流感后合并细菌感染有关。大部分病人查体可听到肺内湿罗音。几乎100％的病人出现肝功能和心肌酶谱的异常改变。还有1/3左右的病人出现消化道症状，包括腹泻、恶心和呕吐。另外有1/3的病人出现头痛，少部分患者出现咽痛、流涕和鼻塞等上呼吸道感染的临床表现。个别病人发生烦躁、谵语现象。
在我国的近邻越南和泰国，人禽流感患者的临床特点主要表现为高热和流感样症状，其中越南患者在发病之后，较早出现心血管衰竭和呼吸衰竭，而且不少患者在早期即出现休克，这和我国的人禽流感患者临床症状有一些区别。泰国大部分患者有肝功能和心肌酶谱异常，影像学表现为急性呼吸窘迫综合征，与越南的人禽流感患者相同。泰国患者的死亡率高于我国。
“值得注意的是，在我国人禽流感患者中，有40％左右的人在发病早期出现中等量到大量蛋白尿。”高占成特别强调，这种异常在其他国家的患者中未见报道，而且蛋白尿的发生率如此之高，也是不多见的一个现象，其发生机制有待今后进一步研究，而且随着病例数的增加，其发生率也需进一步证实。
中外治疗方案基本一致
高占成说，针对患者的临床症状，中外治疗方案基本一致，主要内容包括抗病毒、适量使用激素和综合治疗。强调在病人发病48小时内，给予神经氨酸酶抑制剂或者离子通道M2阻滞剂，如达菲和金刚烷胺等；适量使用激素（每天每公斤体重1～2毫克甲基强的松龙）。综合治疗主要包括氧疗和营养支持等，对重症患者而言，氧疗可借助于无创或有创机械通气治疗等措施。此外，大部分病人要预防性给予抗生素，但要实施个体化原则，一般不主张使用太高级的抗生素治疗，在没有明确细菌感染之前，尽量给予相对级别较低但抗菌谱较广的抗生素治疗。
据高占成介绍，目前，中外治疗方案只有一个不同点，我国现有分离的高致病性禽流感病毒株（H5N1）均对金刚烷胺敏感，而从国外患者身上分离出来的H5N1对金刚烷胺天然耐药，这样在抗病毒药物的选择上，我国具有更大的选择余地。最新的进展表明，已经有个别国家出现人禽流感患者对达菲耐药的现象！这是非常值得我国重视的一个前车之鉴。
一定要追问流行病学史
早在2004年1月人禽流感在越南闹得最凶的时候，高占成就作为卫生部组织的专家团成员前往香港和越南进行了专项考察。
在考察中专家们发现，从香港人禽流感患者的临床特征分析，当地发生的18位人禽流感患者可分为两组，一组是上呼吸道感染组；另一组是下呼吸道感染组。上呼吸道感染组中病人的症状相对比较轻，预后好，无1人死亡。而下呼吸道感染组中的11位病人，有6位病人死亡，病死率在50％左右。两组病人对比鲜明的预后说明早发现、早诊断和早治疗是人禽流感诊治取得成功的关键。
早发现和早诊断是早治疗的前提。高占成说，我国目前对人禽流感的诊断主要包括以下四个步骤。第一，对一周内有流行病学接触史，出现流感样症状者，我们列为医学观察病例，进行7～14天的医学观察。第二，将流行病学接触史和临床表现都比较明显，而呼吸道分泌物或相关的组织标本发现的甲型流感病毒M1或者NP抗原检测阳性者列为疑似病例。第三，没有办法进一步取得临床检验的标本或实验室检查的证据，而与其有共同接触史的人被感染为确诊病例的，在排除其他诊断之后，确定为临床诊断病例。第四，从上述患者的呼吸道分泌物等标本中分离出H5N1病毒，或者病毒亚型的抗原和/或核酸检测呈阳性，另外发病初期和恢复期双份血清的H5N1抗体滴度大于等于4倍以上，至此即可最后确诊。
那么是否每一例有肺炎样改变的病人，都有必要考虑排除H5N1感染呢？答案是不尽然。高占成提醒，重点要盯住高危人群。所谓高危人群，主要是指从事家禽养殖屠宰业，或发病前一周内去过家禽饲养、销售以及宰杀等场所，或密切接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员等。所以，临床上一定要强调一种意识，一定要追问病人的流行病学史，包括有无病死禽接触史或相应的职业史，以及是否存在环境污染的可能等。
