印尼禽流感人际传播争端

    一篇关于H5N1高致病性禽流感的最新学术论文，再次在印度尼西亚这个东南亚最大的群岛之国引爆风波。

    9月2日，美国疾病控制与预防中心（CDC）出版的最新一期《急性传染病（Emerging Infectious Diseases）》上，刊登了一篇由美国西雅图弗莱德哈金森癌症研究中心（Fred Hutchinson Cancer Research Center）数位研究员撰写的“发现H5N1禽流感人际传播” 〔Detecting Human-to-Human Transmission of Avian Influenza A (H5N1) 〕一文。

    在这篇论文中，研究人员利用之前创立的“统计学的传播模型”（statistical transmission model），对2006年分别发生在印尼和土耳其的两起最大规模H5N1禽流感家庭聚发案例是否发生了人际传播进行了分析。结论是，印尼的案例被认定为人际传播，而土耳其的不是。

    一旦被认定存在人际传播的可能，就意味着H5N1禽流感大爆发的危险性将大大增加。因此，报告一出，即引起印尼政府的强烈反弹。

    次日，印尼卫生部长法蒂拉（Siti Fadilah Syupari）举行了专门的新闻发布会，否认印尼存在人际传播病毒。她指出，弗莱德哈金森癌症研究中心的结论并不能用来说明人际传播，“那只是一个统计学上的测试”。

    “如果人际传播已经在印尼存在，”法蒂拉补充说，“成千上万的人应该已经死亡了。”

    此后不久，9月6日，印尼卫生部公布，又一名33岁的男子感染了H5N1禽流感于当日在医院死亡。至此，印尼人禽流感病例总数达到了106起，其中85起死亡。两个数字均为世界之最。

    实际上，在过去两年中，印尼已经取代越南成为H5N1禽流感的重灾区。不仅人感染和死亡病例跃居世界之首，而且迄今已报告至少十起家庭聚发（两名家庭成员以上）案例。其中一起有八人传染，七人死亡，系迄今为止所有国家报告的最大一起聚发病例。弗莱德哈金森癌症研究中心最新发表的论文，正是把这一病例作为研究对象之一。

    显然，由这一论文引发的最新争议，重新把本来就有些微妙的印尼禽流感格局，置于外界的关注之中。

    最大一起家庭聚发案例

    这起最大家庭聚发案例，发生于2006年5月初。当时，位于北苏门答腊岛卡罗（Karo）地区的一个农村家庭，在短短几天内连续数人同时或相继发病，其“源头病例”则是一名37岁妇女。

    2006年4月27日，这名妇女发病，5月2日入住医院；短短两天后即告死亡。由于院方没有在埋葬她之前提取病人的检测样本，这位妇女的死因没有病毒学证据。但据称其发病症状符合人禽流感的特征。其余七名被确诊的病例均为这名妇女的直系亲人。

    意识到这一聚发案例的典型性，世界卫生组织（WHO）之后组织专家对现场进行了调查，并对印尼政府提供的病毒样本进行了检测。结果发现，所有被确诊的病例都可以直接追溯到和一个病情严重的病人密切、长时间的接触。所幸的是，并未发现这个家庭之外的其他人员受到感染，特别是曾护理过这些病人的医护人员。

    世卫随后正式表示，不能确定这些病例是通过共享一个环境被感染，还是H5N1禽流感已经出现了有限的人际传播。

    2006年6月20日，距离该家庭聚发最后一名感染病例死亡后三个星期，印尼政府禽流感控制和大流感准备国家委员会（Indonesia National Committee for Avian Influenza Control and Pandemic Influenza Preparedness），召集世界卫生组织及联合国其他下属机构的有关卫生专家，前往首都雅加达举行为期三天的会议，讨论印尼的禽流感形势。在这次会议上，世卫再次重申，一个月前的家庭聚发病毒，“并没有变异成一个可以或持续或有效地在人际间进行传播的新的流感病毒”。

    这个结论，让那些担心H5N1大爆发已迫在眉睫的人终于略微松了口气。不过，印尼此后虽然没有再发生类似规模的家庭聚发，发病个案却仍呈快速增加之势。

    而弗莱德哈金森癌症研究中心的最新报告，无异于重新揭开了印尼的疮疤。

    数学统计模型之争

    据悉，弗莱德哈金森癌症研究中心的研究员们在这一报告中采用的，是一种数学统计模型。要利用这一模型进行研究，有三大类参数是必需的，即疫情爆发广度（outbreak-wide）、个人水平（individual level）和分析参数（analysis parameters）。

    其中，疫情爆发广度方面，需要了解爆发的持续时间、潜伏期的时间，以及感染期的最短及最长持续时间等。就个人来说，则需要了解住所的情况、人口统计学特征（如性别和年龄），以及其是否为“案例病人（case-patient）”；如果是，则还需要了解发病时间、发病结果的类型、结果出来的时间，以及是不是源头病人等信息。对每一位爆发期间的访问者，其身份、访问的邻居及居所，还有访问的起始及结束时间亦为所需参数。而分析参数，则包括社区暴露在潜在的感染源的最后日期、观察的最后日期、每户家庭的平均人数及每人每天接触的非居住者的平均人数等。

    根据这一模型测算的结果显示，印尼的家庭聚发案例潜伏期为3天至7天，感染期为5天至13天，研究人员估算出在该家庭内一个感染病人感染其他家庭成员的概率为0.29。而在土耳其案例中，共同感染源的日感染概率仅为0.011。研究人员由此得出结论，印尼的家庭聚发案例为人际传播所致。

    不过，对于这一有些迟到的结论，印尼方面有着不同的看法。

    “这一报告没有流行病学、病毒学、临床证据。”印尼政府禽流感控制和大流感准备国家委员会秘书长巴玉（Bayu Krisnamurthi）在雅加达向记者表示，弗莱德哈金森癌症研究中心并没有对病毒样本进行任何检测。

    巴玉表示，聚发案例发生后，印尼政府迅即让世卫专家进入调查，并共享病毒样本。同时，紧急召集世卫及相关国际机构专家开会讨论疫情和对策，而世卫对此事件已有定论。

    对于双方的各执一词，美国夏威夷大学东西方中心传染病研究项目主管南希路易斯（Nancy Lewis）则表示，弗莱德哈金森癌症研究中心的统计学模型是否科学准确，目前尚难定论。

    样本共享事件

    印尼这个由1.3万个岛屿组成的国家，为世界第四大人口国，仅次于中国、印度以及美国；去年的最新统计超过2.2亿人，其中42%居住在城市。目前，印尼拥有33个省、逾400个区（district）、85个城市、4424个亚区(sub-district)，以及近7万个村庄。

    到目前为止，根据印尼卫生部的统计，总共在31个省258个区发现了动物疫情，并在12个省42个区发现了人感染病例。男女感染比例接近，年龄则从1岁至67岁不等，平均年龄为20岁。

    值得注意的是，病例死亡率呈逐年上升趋势，目前已经从2005年的65%上升至今年的87.1%。而感染源不详的案例，也在逐年增加，到目前为止已有29起。

    世界动物卫生组织总干事伯纳德瓦勒（Bernard Vallat）曾将印尼称为一颗“地区定时炸弹”。世卫官员也曾在一些公开场合，批评印尼政府做得不够好。

    但在印尼政府看来，这些指责有欠公正。在2006年8月以前，印尼政府一直主动和世卫分享病毒样本，也主动接受世卫及动物卫生组织的调查和帮助。直到去年8月，印尼政府突然宣布停止向世卫提供病毒样本，引起国际社会的质疑和不满。

    印尼政府禽流感控制和大流感准备国家委员会秘书长巴玉向《财经》记者解释说，当时之所以做出这一决定，是因为卫生部莫名其妙地接到来自澳大利亚和巴西两个制药厂的电话，向他们推销人禽流感疫苗。对方称其疫苗株来自印尼的病毒株，开价高达25美元至30美元一剂。

    如此天价，自然引起了印尼卫生部的警觉。他们向世卫提出要求，除非世卫能保证他们提供的样本只是用于研究目的而非商业目的，并且一旦发生大流感，他们能得到便宜的疫苗，否则将不再分享病毒样本。但不知出于何种考虑，世卫当时并没有立即同意签署协议，印尼遂暂停了样本共享。

    不过，据《财经》记者了解，自今年8月巴厘岛连续报告两起人禽流感病例以来，印尼政府已经恢复提供样本。巴玉也反复强调，对于与国际社会的合作，印尼政府始终持积极和开放态度。

    多重制约之困

    实际上，由巴玉任秘书长的禽流感控制和大流感准备国家委员会，也是印尼政府应对禽流感的重要措施之一。

    这一成立于2006年3月的机构，由印尼总统苏西洛亲自任命。该委员会的功能为对内协调不同政府部门的行动，对外协调和国际组织的关系。来自经济事务协调部（Coordinating Ministry for Economic Affairs）、主管农业的巴玉向《财经》记者介绍说，这个委员会目前有六项基本使命，分别为传播、沟通、教育；重组农产经济；监测；力图在动物源头控制病毒；强化设施；为大流感做准备。

    “这不是一件容易的事。”巴玉强调。在印尼，当地居民往往对现场调查人员采取不配合，甚至抵制态度。印尼现有的政治架构，也使得中央政府制定的政策，往往到了地方上就很难执行。以注射禽类流感疫苗为例，到目前为止，80%-90%的疫苗注射都难以实现。按照常规，通常一年需要打四次疫苗，但在印尼只能做到一年一次。

    除了政府的执行能力，更重要的制约还来自经济因素。因为无论是扑杀还是打疫苗，都需要出资补偿或补贴，但政府显然缺少足够的资金补偿农民。

    2005年12月，在世卫的呼吁下，印尼政府制定了流感大流行准备及应对国家计划。巴玉告诉《财经》记者，这一计划的预算，“理想的情况是9亿美元，”但在现实中，要实现这一预算很困难。

    “即使有，由于腐败的存在，我们也无法确信政府将钱用在了抗击疫情上。”《雅加达邮报》一位高级编辑向《财经》记者表示。

    这些复杂的问题恰恰也是许多其他国家担心的原因：在政府无力补贴的情况下，印尼农民又不愿在经济上受损，很可能就会试图出售病鸡或是隐瞒疫情，这将对全球抗击禽流感爆发的努力带来巨大的挑战。

    同其他东南亚大多数国家一样，印尼仍是一个以农业和养殖业为主的发展中国家，其整体抗击禽流感及其后续经济影响的能力，都相对脆弱。20年前，印尼政府向广大农民引入了后院家禽散养的模式（back yard farming），目的是“提高蛋白质的摄入量”。印尼蛋白质的摄入，有62%都来自鸡和肉类。饲养家禽也成为印尼广大农民的一个主要收入来源，目前印尼家禽总数逾3亿，远超人口数量。

    但面对禽流感的威胁，印尼又不得不重组家禽产业，从传统的农民个体后院散养向商业化养殖场模式转变。而这项工作，显然也很难一蹴而就。

    实际上，这并非印尼一个国家所面临的挑战和困难。在大部分亚洲国家，从被称为“世界制造工厂”的中国，到步中国后尘的越南、“外包大国”印度，散养方式在家禽产业中至今仍是主流。对任何一个国家而言，要在短时间内改变长年养成的经济、社会模式，都绝非易事。

    而最新的这场围绕人际传播结论的争论再次说明，自1997年香港首次报告H5N1疫情至今，十年来，人们对这一病毒的认识和控制能力仍非常有限。■